胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）在2型糖尿病的发病过程中起重要的作用，也是糖尿病治疗的靶点，老年糖尿病患者中IR现象更为常见且处理复杂。

IR指在稳态条件下机体对相应浓度胰岛素的生物学反应低于正常水平，即不能像正常个体一样处理葡萄糖，包括肌肉、脂肪及肝脏摄取葡萄糖的能力下降和肝脏的葡萄糖输出能力增加。

IR常伴有高胰岛素血症，后者是代谢综合征的发病基础，可进一步引起糖、脂、尿酸等代谢障碍，促进慢性炎症及高凝状态的发生，加速动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）、慢性肾脏疾病、非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）等疾病的形成。

除遗传、肥胖引起IR的共性原因外，老年人有如下特殊机制导致更易发生IR。

01

骨骼肌数目减少及质量下降

衰老、活动量减少、蛋白质营养不良、激素水平变化及维生素D摄入不足等造成的肌少症和衰弱在老年人群中普遍存在，尤其是糖尿病的老年群体中此种现象更为常见。

病程较长的老年糖尿病患者由于长期的糖基化终末产物和活性氧自由基生成增加，使得肌肉内毛细血管及Ⅱ型肌纤维数目减少、肌肉蛋白合成不足。这些异常使静息代谢率下降，能量消耗减少，造成脂肪沉积，尤其是内脏脂肪沉积，加重老年人IR的程度。

而IR除导致血糖升高外还使肌肉的蛋白合成能力下降，又加速了肌少症的发生，如此形成恶性循环。

02

内脏脂肪沉积加重

随着年龄的增长，老年人内脏及腹部脂肪沉积逐渐加重，其原因包括能量摄入和消耗不平衡、生长激素及胰岛素样生长因子-1分泌减少、迟发性性腺功能减退、慢性应激反应引起的皮质醇分泌增多、甲状腺功能变化、瘦素及脂联素水平下降等。

内脏脂肪沉积造成脂解增加，游离脂肪酸进入肝脏增多，促进糖异生及抑制胰岛素的清除，进一步加重高胰岛素血症及IR。内脏脂肪组织也可以分泌多种细胞因子、炎症介质及激素，促进IR的发生。

03

运动量减少

老年人由于合并衰弱、骨骼肌肉疾病、认知能力下降等因素，往往缺乏体力活动。久坐与肥胖可导致肌肉内甘油三酯、饱和型二脂酰甘油和神经酰胺水平增高，从而促进IR的发生。

04

合并用药的影响

老年2型糖尿病患者常常是多病共存群体，服药种类繁多。其中β受体阻滞剂、糖皮质激素、部分抗肿瘤药物、抗精神疾病药物、抗抑郁药物、大剂量噻嗪类利尿剂、他克莫司等免疫抑制剂及蛋白酶抑制剂类抗人免疫缺陷病毒药物等，均可能导致IR。

第3代β受体阻滞剂卡维地洛、奈比洛尔等，能通过增加一氧化氮含量及扩张肌肉内血管等途径来增加胰岛素敏感性，从而部分抵消老一代β受体阻滞剂增加IR的作用。

05

合并其他自身免疫性疾病

老年人也可发生严重的胰岛素抵抗综合征，如在合并其他自身免疫性疾病时，会产生胰岛素受体抗体，从而出现B型胰岛素抵抗综合征。

06

营养素缺乏

由于合并糖尿病胃肠道自主神经病变、胃肠功能紊乱、口腔问题造成的进食困难及进食量减少等原因，老年糖尿病患者往往存在多种营养素的缺乏。如缺乏维生素D可以通过影响胰岛素受体后途径加重IR。

铬元素可促进胰岛素与胰岛素受体的结合、增加胰岛素受体数量和促进胰岛素受体底物磷酸化。人体内铬元素随着年龄增加逐渐减少，使老年人发生IR的风险增加。

07

不恰当的降糖治疗

长期的血糖控制不佳会出现“高血糖毒性”，既影响胰岛β细胞功能，又影响周围组织对胰岛素的敏感性。不恰当的或激进的胰岛素或胰岛素促泌剂应用也会增加体内胰岛素水平。细胞暴露于持续升高的胰岛素血症环境中，胰岛素受体磷酸化水平下降，胰岛素信号传导下调，产生IR，这一现象被一些学者称为高胰岛素毒性。

机体维持稳定的葡萄糖代谢所需要的胰岛素水平远高于脂肪合成所需，故体内高胰岛素血症存在时虽然未发生低血糖，但胰岛素抑制脂解、促进内脏脂肪合成的作用已经产生。在证明了胰岛素对ASCVD安全性的前瞻性研究中，胰岛素剂量大多<40 IU/d或0.6 IU-1·kg-1·d-1。故对胰岛素每日剂量超过上述剂量的患者，则应考虑IR的存在并给予干预。

文章参考引用: 

中国老年医学学会内分泌代谢分会.中国老年2型糖尿病胰岛素抵抗诊疗专家共识（2022版）.中华全科医师杂志, 2022,21(11) : 1013-1029.