一例老年高血压多病共存患者的全科诊疗

北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心全科副主任医师  郑辅刚

高血压是我国患病人数最多的慢性病之一，目前患者超过2.7亿，是城乡居民心脑血管疾病死亡最重要的危险因素^[1]。本病例为老年原发性高血压患者，并伴有多种动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerosis cardiovascular disease，ASCVD）的危险因素，心血管疾病风险增加，同时患有2型糖尿病、糖尿病肾病、高血脂症、甲状腺多发结节等疾病，属于老年人高血压多病共存的患者，在社区卫生服务中心全科诊疗中，要有针对性地对该患者进行病史采集、体格检查、实验室检查、血压水平分级等，然后对其健康状况及治疗的耐受性和坚持治疗的可能性进行综合评估，根据评估结果给予相应的处理计划，包括合理用药、定期随访、个性化健康教育，在增加患者依从性的同时，逐步控制病情进展，减轻症状，避免并发症发生，改善预后，提高生活质量。

1  病例资料

患者，男，74岁，就诊日期2024年3月12日。

1.1  主观资料

主诉：间断头晕、头胀、头痛12年，伴颈部扳紧感，加重1周。

现病史：患者12年前始间断出现头晕、头胀、头痛、颈部扳紧感，多于情绪激动、劳累及精神紧张后发作，晨起头晕、头痛多发，常位于前额、枕部，每次发作持续数日，休息后缓解。无心悸、水肿、血尿等，多次测血压均＞150/95 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），血压最高达170/100 mmHg，曾就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院，诊断为原发高血压，予以健康指导、生活方式治疗，服用氨氯地平药物治疗，未系统监测血压。近7 d来因家庭矛盾情绪激动，出现头晕头胀、头痛、颈部扳紧感，症状同前，与体位变化无关，无恶心、呕吐、烦躁不安，无呼吸困难，无视力障碍、黑曚、抽搐、意识模糊，无偏瘫、失语、感觉障碍、肢体活动障碍，无胸痛、水肿，无夜间打鼾，夜尿1～2次/d，睡眠一般、食欲正常、大便正常，体质量无明显变化。

既往史：高血压病史12年，未规律服用氨氯地平片，冠心病病史6年，服用中药通心络治疗，血脂异常病史8年，服用血脂康治疗，糖尿病史4年，空腹血糖9～11 mmol/L，服用拜糖平治疗。无多饮、多食、多尿、体质量减轻等，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、活动后喘憋、下肢水肿，无腹胀、腹泻、便秘，无肢体麻木、下肢疼痛、间歇性跛行，无视物模糊等。无乏力，牙龈出血，无尿频、尿中泡沫，无水肿。否认乙肝、结核传染病史，否认外伤手术史、输血史，否认药物食物过敏史。

家族史：否认父母及兄弟姐妹高血压、糖尿病等病史，无心脑血管早发病史，否认家族中遗传病史。

生活习惯：生于并常驻北京，搬运工人（已退休），吸烟史50余年，15支/d（未戒除），无饮酒史，荤素搭配，嗜盐、嗜油、嗜糖，主食约400～450 g/d，规律运动（太极拳、抖空竹）。

1.2  客观资料

体格检查：体温36.3 ℃，脉搏74次/min，呼吸18次/min，血压右上肢154/94 mmHg，左上肢158/96 mmHg，身高166 cm，体质量72 kg，体质量指数（body mass index，BMI)26.13 kg/m²,腰围92 cm。发育正常，神清，精神可，皮肤色泽正常、无紫纹、皮疹、出血点、瘀斑，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心音有力，心率74次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无抵抗，无压痛，肝脾未及，肠鸣音存在，无亢进，未闻及血管杂音，四肢肌张力如常，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，足底皮肤完整，双侧膝腱反射正常存在，痛觉、温度觉、皮肤针刺觉、压力觉双侧对称正常存在。

辅助检查：血常规示，白细胞（white blood cell，WBC)5.3×10⁹/L，中性粒细胞（neutrophil，N）58.3％，淋巴细胞（lymphocyte，L)32.6％，红细胞（red blood cell，RBC）4.96×1012/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb)125 g/L，血小板（blood platelet，PLT)205×109/L；尿常规示，蛋白（+），比重1.025，pH 6.5，酮体（-），尿微量白蛋白75 mg/L，尿肌酐61.45 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐＜122.1；血液生化指标示，丙氨酸氨基转移酶19.9 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶26.4 U/L，总胆红素20.41 μmol/L，直接胆红素4.48 μmol/L，间接胆红素3.21 μmol/L；总胆固醇（total cholesterol，TC）6.58 mmo1/L，甘油三酯（triglyceride，TG)1.62 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)1.54 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)3.82 mmol/L，葡萄糖（glucose，GLU)11.26 mmo1/L，肌酐（cratinine，Cr） 61.7 μmol/L，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration，eGFR）132 mL/（min·1.73 m2），尿酸（uric acid，UA)457 μmol/L，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy)16.2 μmol/L；血液甲状腺功能指标示，促甲状腺激素1.86 μIU/mL，四碘甲状腺原氨酸80.23 ng/mL，三碘甲状腺原氨酸1.59 ng/mL，游离四碘甲状腺原氨酸15.6 pmol，游离三碘甲状腺原氨酸5.26 pmol/L；甲状腺彩超示，双叶内见多个低回声结节，最大位于右叶，大小为4.23 mm×4.12 mm，形态规整，边界清，内回声均匀，其内及周边见血流信号；颈动脉超声示，内中膜欠光滑、不均增厚，双侧颈动脉可见混合回声及强回声斑块，右侧位于颈总动脉分叉处后壁，38 mm×18 mm，做侧位于颈总动脉分叉处外后壁，74 mm×28 mm，血流通畅，流速方向未见异常；腹部超声示，肝胆胰脾肾未见异常；下肢血管B超示，左下肢动脉内中膜增厚，不光滑，附壁可见散在强回声团斑块，右下肢动脉内中膜增厚，不光滑，附壁可见散在强回声团斑块，管腔未见狭窄及扩张；心电图示，窦性心律、心率（heart rate，HR)74次/min，V1导联的S波加V5导联的R波（SV1+RV5）3.6 mv。采用我国最新的动脉粥样硬化性心血管疾病危险度评估（prediction for arteriosclerosis cardiovascular disease risk in China，China-PAR）模型[2]进行评估，患者10年心脑血管病发病风险为28.2％，属于高危。

1.3  对健康问题的评估

初步诊断：高血压2级高危（该患者符合未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg、舒张压≥90 mmHg的高血压诊断标准，结合其实际血压测量最高值及兼有3种以上危险因素，符合高血压2级，高危诊断）；2型糖尿病（该患者血糖检测情况符合《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》^[3]的诊断标准，即典型糖尿病症状加上随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L，或葡葡萄糖负荷后2 h，静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，无糖尿病典型症状，需改日复查确认的诊断标准,该患者发病特点不符合1型糖尿病及胰岛B细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病特点，其临床表现特点符合2型糖尿病）；糖尿病肾病（老年糖尿病患者确诊时，应筛查尿白蛋白与尿肌酐比值和血肌酐计算eGFR进行评估，该患者尿白蛋白与尿肌酐比值未明显增高，但已经出现微量白蛋白尿，故考虑有肾脏损伤，故拟诊糖尿病肾病）；高脂血症（患者血脂检查情况符合血清中胆固醇和/或TG水平增高血脂异常诊断标准）；动脉粥样硬化（患者符合年长患者出现血脂异常，动脉检查发现血管狭窄性病变诊断标准）；颈动脉多发粥样硬化斑块（血脂异常，颈动脉超声符合粥样硬化斑块诊断）；甲状腺多发结节（依据甲状腺超声诊断多发结节）。

鉴别诊断：继发高血压（肾性高血压、原发醛固酮增多症、库欣综合征）；糖尿病（成人隐匿性免疫性糖尿病）；高血压肾损害；糖尿病肾病。

问题的轻重程度及预后判断：患者存在高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄多重危险因素，心脑血管疾病10年发病风险评估为高危。按动脉粥样硬化心血管疾病风险评估^[4]为高危。按eGFR和尿白蛋白与尿肌酐比值分类的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）及慢性肾脏病流行病学合作研究公式（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）^[5](男性血肌酐水平≤80 μmol/L 肾小球滤过率=141×(血清肌酐/80)-0.411×(0.993)年龄计算，进展风险为中危。

诊疗管理流程见图1。

图1 诊疗管理流程

1.4  对问题的处理计划

检查计划：复查尿常规，24 h尿白蛋白定量，血钾、钠、氯电解质检查，糖化血红蛋白检查；24 h动态血压肾动脉超声；心彩超；眼底检查1周后复查血糖，6周后复查血脂，肝功能、肌酶，肾功能，胰岛功能检测，胰岛素释放试验，定期复查甲状腺超声，骨密度测定。

治疗计划：（1）药物治疗。氯沙坦（杭州默沙东制药有限公司，国药准字HJ20171245，规格50 mg）100 mg，1次/d；二甲双胍［默克制药（江苏）有限公司，国药准字H20023370，规格0.5 g/片］0.5 g，2次/d，渐加量；恩格列净（上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字HJ20201008，规格10 mg）10 mg，1次/d；阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，规格20 mg）20 mg，每晚睡前服用。（2）非药物治疗。培养积极乐观情绪，做好老年人体质量管理（BMI≤24 kg/m²）同时兼顾BMI和身体成分、关注腰围（≤90 cm）、腰臀比。进行健康宣教，特别是针对低血糖、低血压、并发症及防跌倒的防治知识。戒烟，适量多饮水，总热量1500 kcal/d，予低盐低脂饮食，摄入盐量＜5 g/d，食用油控制25 g/d，胆固醇摄入量＜300 mg，碳水化合物50％～55％，尽量以粗粮为主，脂肪20％～30％，蛋白质15％～20％。以优质蛋白（如禽蛋类、牛奶、鱼虾类、大豆制品等）为主，每日摄入量120 g。生活规律，运动规律，餐后1 h后运动，30～60 min/次，阻抗运动≥3次/周。保持皮肤清洁，避免外伤，每日检查足部，穿合适的鞋袜，洗脚时的水温要合适，低于37 ℃；保持心情舒畅，保证足够睡眠，建立健康档案、家医签约、慢病管理。控制目标：血压＜130/80 mm Hg；空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10 mmo1/L，糖化血红蛋白＜7％；血脂LDL-C＜1.8 mmol/L。

转诊标准：经社区全科医师评估病情，如该患者出现病情急、重、药物难以控制等《中国高血压健康管理规范（2019）》^[1]规定相关标准，向医联体上级医院按照流程进行转诊。

2  病例特点、分析、评估

在高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、高龄（74岁）多种主要危险因素作用下，LDL-C损伤血管内皮，导致内皮细胞变性，通过受损血管内皮，进入管壁内膜，加重内皮损伤，单核细胞和淋巴细胞黏附因子表达增加，进入内膜下成为巨噬细胞，与LDL-C结合转变为泡沫细胞，继而引起炎症细胞聚集，在修复因素参与条件下形成最早的动脉粥样硬化脂质斑块，向血管内凸出，由于危险因素未达到有效控制，血管内脂质斑块不断增加，导致血管变窄，引发血管夸张和收缩功能受损，血流不畅，心、脑、肾等重要组织器官缺血受损；斑块严重时（血管完全闭塞，易损斑块破裂），情绪激动、剧烈运动、寒冷等导致肾上腺素等应急激素增加，易引发心肌梗死、脑血栓等严重心脑血管事件发生。高血压、糖尿病、高灌注和高滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基底膜增厚，损伤内皮细胞和增加血小板聚集；导致微动脉瘤形成，引起炎症细胞浸润、系细胞亡，肾单位进行性损伤。

3  随访记录

2024年7月随访，随访内容包括随访时间、不良反应和意外事件，重要的随访结果、化验检查数据等，患者转归，健康教育、下次就诊的问诊重点。（1）无新发症状，饮食总量控制较好，坚持运动，睡眠较好，大小便正常。（2）治疗方案不变，药物疗效肯定，采用北京市卫生健康委员会提供老龄健康信息管理系统进行评估，患者依从性好，血压血糖控制较好，未见明显药品不良反应，病情平稳，健康状态良好，未出现新发并发症。（3）实验室检查结果：TC 4.68 mmo1/L，TG 1.22 mmol/L，HDL-C 1.18 mmol/ L，LDL-C 1.53 mmol/L，GLU 5.84 mmo1/L，Hcy 15.8μmol/L。（4）体格检查：体温36.3 ℃，脉搏74次/min，呼吸18次/min，血压右上肢128/80 mmHg。体质量66 kg，BMI 24 kg/m²，腰围86 cm。发育正常，神清，精神可，皮肤未见异常，颈软无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率74次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无抵抗，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，足底皮肤完整，痛觉、温度觉、皮肤针刺觉、压力觉双侧对称正常存在。（5）采用北京市朝阳区公共卫生系统进行随访，诊疗方案保持不变，戒烟，多饮水，特别是碱性水，继续保持清淡饮食，控制盐油摄入量，保持现有的运动频率、强度，保持心情愉悦。

4  讨论

高血压病现已成为重要公共卫生问题，我国高血压病患者呈现出患病率、致死率、致残率高、知晓率、治疗率、控制率低“三高三低”的现状。本研究患者为老年男性，存在高年龄、高血糖、高尿酸、高血脂、多种代谢紊乱、嗜盐嗜油饮食等高血压发病危险因素。该患者的低密度脂蛋白胆固醇及高同型半胱氨酸增高是导致动脉粥样硬化性心血管疾病发生和发展的关键因素，且吸烟血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系^[6]，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加24倍^[7]。此患者多项危险因素并存，危险因素相互影响、相互加重产生协同作用，心血管疾病风险成倍增加，且此患者已存在颈动脉粥样硬化斑块，尿蛋白，心血管风险评估为高危。而多重危险因素共同干预血压、血糖、血脂控制的综合达标，以及贯穿全程的健康的生活方式治疗，有助于进一步降低心血管病风险。研究表明，收缩压每降低10 mmHg，或舒张压每降低5 mmHg，死亡风险降低10％～15％，脑卒中风险降低35％，冠状动脉粥样硬化性心脏病风险降低20％，心力衰竭风险降低40％^[8]。下一步明确尿蛋白病因，加强对老年人群的心血管危险因素管理严格生活方式（如戒烟、限酒等）及血压、血糖、血脂的综合控制达标，并对于使用他汀类药物的老年人患者定期进行监测血糖^[9]，预防或缓心血管疾病的发生及死亡风险。

此患者甲状腺超声甲状腺双叶内见多个低回声结节，最大位于右叶，大小4.23 mm×4.12 mm，形态规整，边界清，内回声均匀，其内及周边见血流信号，甲状腺功能正常，目前结节考虑良性结节，定期复查，预防甲状腺癌。

社区全科医师是辖区居民的健康守门人，采取家庭医师服务团队签约服务的方式，建立起与居民之间长期稳定的关系，开展基本医疗和公共卫生服务项目，做好辖区居民健康全周期维护管理，做好慢病的三级预防，预防心血管疾病发生和死亡风险，提高人们的生活、生命质量。

参考文献

[1]国家卫生健康委员会疾病预防控制局,国家心血管病中心,中国医学科学院阜外医院,等. 中国高血压健康管理规范（2019）[J]. 中华心血管病杂志,2020,48(1):10-46.

[2]Han C, Liu F, Yang X, et al. Ideal cardiovascular health and incidence of atherosclerotic cardiovascular disease among Chinese adults: The China-PAR project[J]. Sci China Life Sci, 2018,61(5):504-514.

[3] 国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会,等. 中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)[J]. 协和医学杂志,2024,15(4):771-800.  

[4]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 血脂异常基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(5):406-416.

[5]袁磊磊,阚英,王遥,等. 以双血浆法为标准评估肾动态显像法与CKD-EPI公式法测定老年慢性肾病患者肾小球滤过率的临床应用研究[J]. 标记免疫分析与临床,2017,24(11):1205-1208.

[6] 中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国,中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会,等. 中国高血压防治指南( 2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.

[7]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[8]国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室,国家基层高血压管理专家委员会. 国家基层高血压防治管理指南2020版[J]. 中国循环杂志,2021,36(3):209-220.

[9]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.