一例严重过敏反应在社区院前急救病例报告

北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心全科（内科）主治医师 王静

严重过敏反应是急性的、可危及生命的最严重的全身超敏反应。通常发病迅速，累及全身多个系统，可伴有皮肤黏膜症状，累及呼吸系统和（或）循环系统的重度反应，可导致死亡^[1]。随着近年来严重过敏反应发病率的增高，在首次接触患者时救治及时可避免相当一部分严重过敏反应的进展。然而临床对严重过敏反应的认识尚不足，需更多关注患者的皮肤、呼吸道及循环系统的症状，以防过敏性休克的发生。对于无呼吸系统及循环系统症状的患者，大多诊断为过敏性皮炎，很少诊断为严重过敏反应。本病例在接种疫苗后出现了“皮疹及恶心，想吐，头晕”症状，参照《严重过敏反应急救指南》推荐意见^[2]中的诊断标准，该患者为严重过敏反应。本文通过分析其病例特点并总结诊断及治疗过程，以期为今后的临床工作提供参考。

1  病例资料

患者女性，年龄26岁，接诊日期2021年1月11日。

1.1主观资料

主诉：耳后、背部皮疹5 min。

现病史：患者接种疫苗25 min后双侧耳后、整个后背部出现针尖样红色斑丘疹，伴瘙痒，抓之加重，伴乏力，头晕，恶心，想吐，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无腹痛，无发热，无意识障碍，自行来抢救室。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病史等慢性病史，否认过敏性鼻炎及哮喘病史，否认药物过敏史，自诉1个月前进行过敏原测试，鸡蛋过敏，其他具体不详。无传染病及传染病接触史，无手术外伤史。无输血史。

家族史：父母无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史。无过敏性鼻炎，湿疹及支气管哮喘等病史。无家族遗传病史。

生活习惯：未婚，无吸烟、饮酒等特殊嗜好，每周规律运动5 d以上，30 min/d。

1.2客观资料

体格检查：体温36.0 ℃，脉搏101次/min，呼吸18次/min，血压140/93 mmHg，身高165 cm，体质量52 kg。自动体位，神志清楚，精神弱，口唇、甲床无紫绀，双侧耳后及整个后背部出现针尖样红色斑丘疹，未高出皮面，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音；心率101次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，律齐，心率101次/min，快速血糖5.1 mmol/L。 

1.3对健康问题的评估

初步诊断：严重过敏反应1级。

鉴别诊断：需与急性泛发性荨麻疹、急性肠胃炎、焦虑或焦虑惊恐发作等鉴别。

问题的轻重程度判断：参照《严重过敏反应急救指南》推荐意见^[2]中的诊断标准及分级标准制订。

诊疗管理流程^[1]：参照《世界过敏组织严重过敏反应指导意见2020解读》^[1]。（1）情况允许下解除触发物暴露。（2）评估患者的气道、呼吸、循环、意识状态、皮肤和体质量。（3）呼救寻求帮助：如在医院内呼叫复苏团队，社区内呼叫急救医疗服务。（4）大腿前外侧中部肌内注射肾上腺素，1∶1 000（1 mg/mL）0.01 mg/kg，最大剂量0.5 mg（成人）或0.3 mg（儿童），记录注射时间，如有必要每间隔5～15 min可重复给药。（5）患者取平卧位，如存在呼吸困难和（或）呕吐置于舒适体位，抬高下肢；突然起立或坐下有可能在数秒内危及生命。（6）如有指征，予高流量给氧（6～8 L/min），使用面罩或口咽通气道。（7）开放静脉通路，使用输液针或粗孔径套管（14～16号），考虑迅速给予1～2 L的9 g/L的等张盐水（成人最初5～10 min内予5～10 mL/kg，儿童予10 mL/kg）。（8）任何时候如有指征，即施行心肺复苏术，予持续胸外按压。（9）密切监测患者的血压、心率和心功能、呼吸和氧合（如有条件应持续监测）。注：（3）、（4）、（5）同时进行。

1.4对问题的处理计划

检查计划：心电图，随机血糖。

治疗计划：（1）解除触发物暴露。（2）平卧，吸氧，保持头部偏向一侧，以防误吸，抬高下肢。（3）监测生命体征，评估气道、呼吸、循环、精神状态和皮肤情况。（4）开通静脉通路。（5）对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，首选肌内注射肾上腺素，按0.01 mg/kg体质量给予，≥14岁患者单次最大剂量≤0.5 mg，≤14岁患者单次最大剂量≤0.3 mg；浓度为1 mg/mL(1∶1 000)；5～15 min后效果不理想者可重复给药。（6）二线治疗药物：糖皮质激素，如地塞米松10 mg静脉注射或氢化可的松200～300 mg加入5％葡萄糖溶液100 mL静脉点注；抗组胺药物，如苯海拉明20 mg肌内注射。（7）必要时开放气道，给予心肺复苏。

转诊标准：一旦发生过敏性休克，立即实施抢救，并呼叫救护车转至上级医院。

2  病例特点、分析、评估

患者为年轻女性，既往查过敏原示鸡蛋过敏，无其他过敏性疾病及支气管哮喘个人史及家族史，注射疫苗25 min后出现大面积皮疹及持续性的恶心、想吐、头晕乏力的症状，查体血压较平素稍高，律齐，心率快，双肺未闻及湿啰音，快速血糖5.1 mmol/L。根据《严重过敏反应急救指南》推荐意见^[2]中的诊断标准，患者在接触到潜在过敏原的数分钟至数小时内出现皮肤黏膜组织症状（皮疹、痒或潮红）并伴持续的胃肠系统症状（恶心、想吐），考虑患者可能发生了严重过敏反应；同时依据其分级标准，患者的主要表现为皮肤黏膜和消化系统相关症状，保持了血流动力学和呼吸系统的稳定，考虑其为严重过敏反应Ⅰ级。

3  随访记录

急救第2日电话随访患者，于朝阳医院观察12 h，生命体征平稳后回家。

4  讨论

严重过敏反应是急性全身过敏反应最严重的临床表现，近年来发病率有所提高，但其临床流行病学数据有很大差异，可能是严重过敏反应的临床诊断及分级标准不一致所致^[3]。世界过敏组织(World Allergy 0rganization，WAO)在2011年首次发布了严重过敏反应评估和管理指南，后期根据最新的证据发布了《世界过敏组织严重过敏反应指导意见2020》。欧洲变态反应与临床免疫学会(European Academy of Allergy and Clinical Immunology，EAACI)于2014年发布了严重过敏反应指南^[4]。国内《严重过敏反应急救指南》尚未正式发布，于2019年发表了《严重过敏反应急救指南》推荐意见^[2]。各指南中关于严重过敏反应的诊断标准的核心和本质内容基本一致，各有所长。

我国2019年《严重过敏反应急救指南》推荐意见^[2]中的诊断及分级标准与《世界过敏组织严重过敏反应指导意见2020》标准基本一致，其严重过敏反应Ⅰ级的分级标准能更早识别严重过敏反应，将关口前移，更早地采取抢救措施延缓疾病进展。该病例按照2019年《严重过敏反应急救指南》推荐意见^[2]分级标准为严重过敏反应Ⅰ级，未发生血流动力学改变。而目前已发表的各种过敏反应的病案及文献中，均发生了过敏性休克，强调了循环系统的异常。对于未发生呼吸及循环系统异常的患者，更多的诊断了过敏性皮炎。这可能导致延误诊断及救治，从而加速了严重过敏反应的进展，而一旦累及循环系统再处理可能会耽搁抢救时机。故而严重过敏反应的早期识别及救治极为关键。

对于不同指南及意见，都强调了肾上腺素在救治过程中的一线地位，对于Ⅱ级以上的严重过敏反应，肾上腺素是首选药物。患者虽然未出现呼吸道症状，血压下降，但仍需严密监测气道、呼吸、循环、精神状态和皮肤情况，备好药品，必要时给予及时救治。

基层工作的医务人员对于严重过敏反应知识的普及、宣教有着重要的责任。首先院内应有针对医务人员的教育和应急抢救流程的培训，并定期演练；其次应积极利用健康大课堂、社区宣教讲座、家保员培训等机会向社区居民进行严重过敏反应识别及急救的科普；最后应对辖区内有严重过敏反应的高风险人群进行系统、全面的培训以提高对严重过敏反应的认识，并进行长期管理。

参考文献

[1]高琦,殷菊,徐保平,等. 世界过敏组织严重过敏反应指导意见2020解读[J]. 中华实用儿科临床杂志,2021,36(6):431-437. DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210203-00152.

[2]李晓桐,翟所迪,王强,等. 《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J]. 药物不良反应杂志,2019,21(2):85-91. DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2019.02.002.

[3]姜楠楠,尹佳. 严重过敏反应的加重因素及作用机制[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志,2016,10(3):269-275. DOI:10.3969/j.issn.1673-8705.2016.03.015.

[4]张紫薇,骆兵,葛卫红,等. EAACI与WAO严重过敏反应指南药物急救管理解读及证据分析[J]. 医药导报,2021,40(11):1511-1516. DOI:10.3870/j.issn.1004-0781.2021.11.008.